SURAT PERNYATAAN

SURAT  PERNYATAAN

Bismillahirrahmanirrahim

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama               : ………………………….

No KTP                       : ………………………….

Alamat                        :…………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah benar Pendiri/Pengurus DPP/DPW/DPC/DPAC* Partai Bulan Bintang Provinsi/Kabupaten/Kota*……………..…………………… dan tidak menjadi pengurus partai lain.

Demikianlah pernyataan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wassalamu’alaikum warahmatullahi wabarakayuh

………………………., ……..2011

Yang menyatakan

 

                                    Materei 6000

(……………………………………….)

         Nama Jelas

*) Coret yang tidak perlu